Evaluación clínica y económica de los esquemas de vacunación contra el VPH para la prevención del cáncer del cuello uterino en México / Clinical and economic evaluation of vaccination schemes against the HPV for the prevention of uterine cancer in Mexico

CONTEXTO: En todo el mundo, el Cáncer del Cuello Uterino (CCU) es el cuarto tipo de cáncer más frecuente en mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 nuevos casos y 304,000 muertes en 2020, según la OMS. El 90% de estas muertes ocurrieron en países de bajos y medianos ingresos (OMS, 2023). En México, el CCU es el segundo cáncer más común en mujeres después del cáncer de mama y ocupa el tercer lugar entre las mujeres de 15 a 44 años. En 2020 se estimaron 9,439 nuevos casos y 4,335 muertes en mujeres de 20 años o más, según el Observatorio Global de Cáncer. La incidencia de nuevos casos por cada 100,000 mujeres fue de 12.6 y la tasa de mortalidad fue de 5.7 por CCU. La proporción de supervivencia a 5 años para todas las edades fue de 38 por cada 100,000 habitantes (GCO, 2021), (ICO/IARC, 2023). La infección más común del tracto reproductivo es causada por VPH, afecta tanto a hombres como a mujeres y causa diversas condiciones, incluyendo lesiones precancerosas (Bosch F, 2002). La mayoría de estas infecciones son asintomáticas y se resuelven espontáneamente en un periodo de 2 (80%) a 4 (90%) años. Sin embargo, se ha demostrado de manera concluyente la relación causal entre la persistencia de la

Evaluación clínica y análisis económico de las tecnologías para el tamizaje de las lesiones precursoras del cáncer del cuello uterino / Clinical evaluation and economic analysis of technologies for screening cervical cancer precursor lesions

CONTEXTO: A nivel mundial, el cáncer del cuello uterino (CCU) ocupa el 4to lugar entre las neoplasias más frecuentes en las mujeres, con una incidencia estimada de 604,127 casos nuevos y 341,831 muertes en 2020; aproximadamente el 90% de los nuevos casos y muertes tuvieron lugar en países de ingresos medios y bajos. En México, se estima que cada año se diagnostican 9439 nuevos casos de CCU siendo la segunda causa de cáncer en mujeres de forma general y el tercer cáncer más común en mujeres de 15 a 44 años. El CCU es un problema global de salud pública, con una carga particularmente alta en muchos países de medios y bajos ingresos. La eficacia comprobada de las medidas de intervención, como la vacunación contra los tipos más oncogénicos del VPH, hacen que éste tipo de cáncer sea una enfermedad prevenible en gran medida. Se ha observado una reducción de la incidencia y mortalidad del CCU predominantemente en países con un índice de Desarrollo Humano Alto, donde los servicios de detección de alta calidad, tratamiento oportuno y atención de seguimiento están disponibles de forma rutinaria. Más del 85% de las afectadas son generalmente mujeres jóvenes, con un nivel educativo bajo que viven en los países más pobres del mundo. Muchas son también madres de niños pequeños cuya supervivencia se ve afectada posteriormente por la muerte prematura de sus madres. Por lo tanto, el CCU representa una enorme carga de salud para las mujeres, sus familias y las comunidades. Dado que la enfermedad afecta principalmente a las mujeres en sus mejores años de edad adulta, la enfermedad y la muerte por éste tipo de cáncer ejerce una presión emocional y financiera sobre las familias, las comunidades y los sistemas de salud. A pesar de ser una enfermedad prevenible y curable si se detecta a tiempo y se trata oportunamente, sigue siendo uno de los cánceres más comunes y causa de muerte en las mujeres de todo el mundo. La mayoría de las lesiones precancerosas (99.8%) y CCU se atribuyen al virus del papiloma humano (VPH). Esta infección es muy común porque se transmite fácilmente a través del contacto sexual y la mayoría de las personas la adquieren poco después de iniciar su actividad sexual. En lo general, más del 90% de las infecciones por el VPH se eliminan por el sistema inmunitario. EVALUACIÓN CLÍNICA: La prueba de tamizaje más eficaz para NIC2+ es la detección del VPH, con una sensibilidad de 89.9% a 94%, comparada con la citología agrupada (incluye CC y CBL), CC, CBL y la inspección visual con ácido acético (IVAA) que tienen sensibilidades más bajas (70% a 72.9%, 62.5%, 72.9% y 69%, respectivamente). Además, es importante considerar que la prueba de detección del VPH es objetiva mientras que las otras son operador-dependientes y subjetivas (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). Respecto de la especificidad agrupada de las pruebas de tamizaje para NIC2+, la detección del VPH es la menos específica (89.9% a 90%) comparada con la citología agrupada (90.3% a 95%), CC (96.6%), CBL (90.3%). De igual manera, al compararse con la IVAA es menos específica (84% vs. 87%) (Koliopoulos 2017) (Mustafa 2016). En general, las pruebas de tamizaje para la detección de lesiones precancerosas del cuello uterino son seguras (Melnikow 2018). EVALUACIÓN ECONÓMICA: A nivel internacional en países de altos y medianos ingresos la prueba de ADN del VPH es la opción más costo ­ efectiva, pero en países con recursos limitados la prueba de IVAA es la mejor alternativa. Por otro lado, la citología posee una limitada costo ­ efectividad ocasionada en parte por la necesidad de infraestructura y recursos humanos capacitados. Por lo anterior, en México se sugiere utilizar la prueba de ADN. En el caso de la citología, se deben considerar las implicaciones organizacionales y de costos asociadas a su sustitución como tamizaje primario. Un Análisis de Impacto Presupuestal (AIP) a 5 años, encontró que al utilizar la prueba del VPH (PCR para identificación de ADN viral) en mujeres de 25 a 64 años, alcanzando la cobertura del 70% en el último año del análisis, se requieren $520 Millones de Pesos (MDP) en promedio anual, lo que se traduce en la necesidad de incrementar los recursos asignados a tamizaje del VPH en un 51.7% en promedio anual. En un escenario donde el costo de la prueba se reduzca en 20% o 30% (lo cual es probable) el gasto adicional sería de $354 MDP y de $271 MDP respectivamente, ambos en promedio anual; lo que equivale al 40.8% y 33.9% en promedio anual de recursos adicionales (comparados con los recursos actuales destinados al tamizaje del CCU) para llevar a cabo la prueba del VPH. MÉTODOS: Para identificar la evidencia de la precisión y seguridad de las pruebas de tamizaje para la detección del CCU, se buscaron revisiones sistemáticas existentes relevantes y de alta calidad. Se realizó una búsqueda de estudios en las bases de datos de Medline (PubMed) y Cochrane Library incluyendo tanto términos controlados MeSH como términos libres. Se limitó a documentos publicados desde el 1 de enero de 2016 a mayo del 2023 y en idioma inglés o español. La selección de estudios y extracción de los datos fueron realizados por un revisor y verificados por otro. Los datos se resumieron y clasificaron en función de los resultados. La revisión sistemática de la evidencia económica se concentró en evaluaciones completas, publicadas a febrero de 2023, las cuales abordan tanto los costos como los beneficios en salud12 asociados al uso de pruebas de ADN del VPH comparado con IVAA, citología convencional y en base líquida en mujeres de los 25 a los 69 años de edad, obtenidas de las bases de datos Pubmed, Value in Health y University of York Centre of Reviews and Dissemination. RESULTADOS: Los resultados del AIP mostraron que el escenario actual del tamizaje del CCU tiene un costo de $1,006 MDP mientras que en el escenario futuro el costo es de $1,527 MDP, ambos en promedio anual; lo que implicaría un gasto adicional de $520 MDP y en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 51.7% (ambos montos en promedio anual) en los recursos asignados para el tamizaje del VPH. El análisis de sensibilidad encontró que al reducir el costo en un 20% de la prueba el gasto adicional se reduciría a los $354 MDP (lo que representaría la necesidad de un incremento del 40.8% en los recursos asignados al tamizaje del VPH) en promedio anual. En el mismo sentido, si el costo se redujera en un 30%, el gasto adicional sería de $271 MDP lo que en términos porcentuales representaría la necesidad de un incremento del 33.9% en los recursos asignados al tamizaje del VPH. CONCLUSIONES: La evidencia clínica analizada, de moderada calidad, mostró que la detección del VPH es la prueba más sensible, aunque menos específica, que otras pruebas de tamizaje para la identificación de lesiones precancerosas del cuello uterino como la citología cervical y la IVAA, con un perfil de seguridad adecuado. Tomando en consideración los resultados obtenidos en el presente trabajo, así como las recomendaciones emitidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 26 es de suma importancia adoptar medidas de salud pública necesarias que permitan la implementación de la detección del VPH como la prueba estándar de tamizaje de lesiones precancerosas del cuello uterino en lugar de la citología cervical o la IVAA ya que tiene una alta sensibilidad y es objetiva, lo cual podría coadyuvar en el cumplimiento de las metas de la Estrategia Mundial para Acelerar la Eliminación del Cáncer del Cuello Uterino como Problema de Salud Pública en nuestro país, específicamente para que el 70% de las mujeres mexicanas sean examinadas mediante una prueba de alta precisión antes de los 35 años. Dos revisiones sistemáticas de evaluaciones económicas concluyeron que la prueba de ADN o la IVAA serían alternativas costo ­ efectivas en comparación con la citología. Cuál de las dos primeras es la mejor opción, depende del costo de la prueba de ADN, el rendimiento de la prueba de IVAA o la cantidad de recursos financieros disponibles. En este sentido, una revisión que incluyó en su mayoría evaluaciones de países de altos y medianos ingresos concluyó que la prueba de ADN es la opción más costo efectiva.

Vacuna del virus del papiloma humano: seguridad y eficacia / Human Papilloma Virus Vaccine: Safety and Efficacy

INTRODUCCIÓN: Las infecciones del virus del papiloma humano (HPV) se transmiten principalmente por vía sexual, siendo su transmisión elevada; la mayor parte las infecciones son transitorias y benignas. Los tipos 6 y11 son responsables de las lesiones de bajo grado y del 80% de las verrugas genitales, mientras que la infección persistente en las mujeres por los tipos oncogénicos de HPV (casi siempre los 16 y 18) pueden provocar lesiones precancerosas que si no se tratan son susceptibles de progresar a cáncer de cuello uterino, También la infección por el HPV puede ser responsable del 90% de los cánceres de ano, 70% de los de vagina, 50% de pene, 40% de vulva y del 13 al 72% de los cánceres orofaríngeos. Con respecto a generaciones anteriores, cada vez es más precoz el inicio de las relaciones sexuales, con un número más elevado de compañeros sexuales. Estas nuevas conductas pueden contribuir al aumento de la prevalencia de la infección por el HPV. La familia del HPV cuenta con más de 120 tipos víricos que, en función de su patogenia oncológica, se clasifican en tipos de alto y bajo riesgo oncogénico. El paradigma de los primeros lo constituyen los tipos 16 y 18 y el de los segundos los tipos 6 y 11. Se estima que 527.624 nuevos casos de cáncer cervical se diagnostican anualmente en el mundo, y aproximadamente ocurren 265.672 muertes por año, siendo la segunda causa de muerte a nivel mundial entre los 15 a 44 años. En la Argentina se diagnostican 5.000 casos nuevos por año de neoplasias cervicales invasoras y 1.800 mueren por año por cáncer cervicouterino. En este contexto, se han introducidos las vacunas contra el HPV, con el propósito de disminuir la incidencia y mortalidad por cáncer cérvico-uterino. En la Argentina, la vacuna contra el virus del papiloma humano fue incorporada al calendario nacional de vacunación en el año 2011, destinada a las niñas de 11 años nacidas a partir del año 2000. Posteriormente, fue incluida también para los varones de 11 años de edad. OBJETIVO: Evaluar la eficacia y seguridad de las vacunas bivalente y cuadrivalente del HPV en la prevención de las infecciones y verrugas anogenitales, de la neoplasia epitelial cervical y del cáncer de cuello uterino. MATERIAL Y MÉTODO: Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando las siguientes palabras claves: Efficacy and safety of the human papillomavirus (HPV) vaccine Se exploraron las siguientes bases de datos: Cochrane library, Pub Med, Trip Database y se realizaron búsquedas secundarias. Se seleccionaron revisiones sistemáticas, meta-análisis e investigaciones clínicas controladas aleatorizadas publicadas en los últimos 5 años. Se incluyeron 14 estudios: 1 meta-análisis, 1 revisión sistemática, 7 ensayos clínicos controlados y 5 estudios de seguimiento de 5 ensayos controlados previos publicados entre los años 2012 y 2017, que evaluaran eficacia y seguridad de las vacunas bivalente y/o cuadrivalente para el virus del papiloma humano. RESULTADOS: Cortés (7) refiere que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda utilizar al CIN2+ y a la persistencia de la infección por HPV como variables subrogadas de eficacia ante la imposibilidad ética y metodológica de establecer el cáncer de cuello uterino como variable final de la eficacia en los ensayos. La medida del efecto utilizada para evaluar la eficacia de la vacuna fue la reducción del riesgo relativo (RRR) El concepto de infección persistente se basa en el momento del seguimiento, en el cual aparece el incremento significativo de riesgo de desarrollar CIN2+, que informaciones recientes lo sitúan por arriba de los 12 meses de infección. De acuerdo a estas recomendaciones, comentaremos fundamentalmente dichos puntos finales que evalúan la eficacia de los estudios incluidos en esta evaluación. CONCLUSIÓN: Los resultados de los estudios incluidos fueron notablemente consistentes entre ellos, mostrando una elevada eficacia en la prevención de lesiones asociadas a la infección por los tipos de HPV-6/11/16/18 y también una elevada inmunogenicidad, con tasas de seroconversión próximas al 100% y con títulos de anticuerpos superiores a los logrados a través de la infección natural27. Las vacunas demuestran un alto perfil de seguridad, con un balance riesgo beneficio positivo27. Estos resultados se traducen en la prevención de la infección, de lesiones precancerosas, de lesiones neoplásicas cervicales, vaginales, vulvares y de las verrugas anogenitales. Confiere además, cierta protección cruzada contra otros serotipos no incluidos en la vacuna.

Vacina contra HPV na prevenção de câncer de colo do útero / HPV vaccine to prevent cervical cancer

O vírus do Papiloma Humano (HPV, sigla em Inglês) é um vírus cuja transmissão se dá por via sexual e com alto potencial de transmissão, sendo que a proximadamente 75% dos indivíduos que iniciam a vida sexual tornam-se infectados em algum momento da vida. Na década de 1990 foi comprovado que a infecção pelo HPV é causa necessária, ainda que não suficiente, para o desenvolvimento do câncer de colo uterino, que é um relevante problema de saúde pública, particularmente nas regiões mais pobres do mundo. Outros fatores foram identificados como associados à presença de lesões pré-cancerosas e desenvolvimento do câncer de colo do útero: início precoce da atividade sexual, promiscuidade do parceiro, sexo anal, múltiplos parceiros, imunossupressão, multiparidade, precocidade da idade materna no primeiro parto, fumo, uso a longo prazo de contraceptivos hormonais, co-infecção por Chlamydia trachomatis ou vírus Herpes simplex e fatores relacionados à dieta. No entanto, a maioria das infecções por HPV é assintomática e auto-resolutiva, ou seja, nem toda infecção irá evoluir para o câncer, e pelo menos 80% delas regridem sem intervenções. As vacinas contra HPV são preparadas a partir de partículas virais semelhantes ao vírus (VLP, do inglês virus-like particle), produzidas por tecnologia recombinante, oriundas da proteína L1 do capsídeo viral dos tipos de HPV, altamente purificadas e capazes de gerar resposta imunológica. Como as VLP não contêm DNA (ácido desoxirribonucléico) viral, não são capazes de infectar células, se reproduzirem ou causarem doenças. Existem duas vacinas disponíveis no mercado: A vacina bivalente recombinante contra HPV 16 e 18, fabricada pela Glaxo Smith Kline. Nome comercial: Cervarix; A vacina quadrivalente recombinante contra HPV 6, 11, 16 e 18, fabricada pela Merck Sharp & Dohme. Nome comercial: Gardasil. A evidência científica disponível atualmente confirma que a vacina contra o HPV é eficaz na prevenção de lesões precursoras do câncer de colo do útero (NIC 2 e 3), as quais são diretamente relacionadas ao aparecimento do carcinoma. Porém, deve ser apontado que, para garantir a eficácia na prevenção do câncer de colo do útero propriamente dito, os estudos devem acompanhar as meninas incluídas por tempo suficiente para o desenvolvimento das neoplasias, qual seja superior a 20 anos em média. Com relação à segurança, considerando que a vacina foi implementada em diversos países do mundo e está sendo utilizada por milhões de crianças e mulheres, pode-se concluir que ela é segura e não está relacionada a eventos adversos graves. Pelo exposto, a CONITEC, em sua 17ª reunião ordinária, considerou que ambas as vacinas hoje disponíveis são similares em eficácia e segurança para a finalidade estudada, qual seja a prevenção de lesões precursoras do câncer de colo uterino, e recomendou a incorporação da vacina quadrivalente contra o HPV no SUS, considerando a proposta selecionada para a parceria de desenvolvimento produtivo (PDP), bem como a observância às normas definidas pelo Programa Nacional de Imunização (PNI). A Portaria nº 54, de 18 de novembro de 2013 - Torna pública a decisão incorporar a vacina quadrivalente contra HPV na prevenção do câncer de colo do útero no Sistema Único de Saúde - SUS.

Minuta: Actualización de resultados de costo-efectividad del estudio: sistematización de la información sobre el cáncer cérvico uterino en Chile: revisión y análisis de estudios de costo efectividad de la vacuna contra VPH / Minute: Update of cost-effectiveness results of the study: systematization of information on cervical cancer in Chile: review and analysis of cost-effectiveness studies of HPV vaccine

OBJETIVO: Actualizar los resultados y conclusiones del "Estudio de Costo Efectividad de la Vacuna contra VPH publicado por el Departamento de Economía de la Salud en 2011. MÉTODO: Se analiza la pertinencia actual de los valores de tres parámetros del estudio de costo efectividad: eficacia y efectividad, precio de vacunas y tasa de descuento. Posteriormente se utilizan los escenarios de sensibilidad reportados por el estudio de costo efectividad para conocer el efecto de la modificación de los parámetros en los resultados de costo efectividad. RESULTADOS: Del análisis de bibliografía publicada con posterioridad al estudio, se concluye que no existe información que modifique los supuestos sobre eficacia de la vacuna VPH. En relación a los precios de la vacuna, en el estudio del 2011 se utilizó un precio de US$ 150 por dosis, sin embargo se ha producido una drástica disminución asociada a la posibilidad de recurrir al Fondo Rotatorio de OPS, con ello el precio relevante en Chile actualmente de la vacuna contra VPH tetravalente y bivalente es de US$ 18.6 y US$ 17.1, respectivamente. Dicho precio es similar al umbral de precios reportado por el estudio para considerar la vacunación contra VPH como muy costo efectiva. Adicionalmente, en septiembre de 2012 se acordó como estándar metodológico de las evaluaciones económicas de costo-efectividad para salud en Chile utilizar una tasa de descuento de 3% (en el estudio se utilizó una tasa de 6%), la cual implicaría, de acuerdo al análisis de sensibilidad del estudio, considerar la vacunación dentro de la frontera de costo efectividad. Con las variaciones en el precio y la tasa de descuento, los resultados y conclusiones del estudio se modifican. En el mencionado estudio, el costo de prevenir un DALY (o AVISA, año de vida saludable) era de 7.2 Producto Interno Bruto (PIB) per cápita, lo cual situaba a la vacunación contra el VPH como una intervención no costo efectiva, dado que el umbral recomendado por la OMS corresponde a un máximo de 3 PIB per cápita. Al producirse la radical disminución de precios de las vacunas, el costo de prevenir un DALY se aproxima a un PIB per cápita, lo que de acuerdo a la OMS implica que es una intervención muy costoefectiva. Adicionalmente, si consideramos tanto la disminución de precios como una tasa de descuento de 3%, el costo de prevenir un DALY equivale a 0.2 PIB per cápita lo que califica a la vacunación contra VPH como muy costo efectiva. CONCLUSIONES: En el estudio sobre costo efectividad de la vacuna contra VPH publicado en 2011 basado en información disponible en ese momento, se concluyó que la vacuna contra el VPH no sería costo efectiva en Chile. Sin embargo, la drástica disminución de preciosa de las vacunas y la recomendación metodológica de considerar una tasa de descuento del 3%, llevan a concluir que actualmente la estrategia de vacunación contra el VPH sería muy costo efectiva.(AU)

Eficacia de las vacunas bivalente y quadrivalente del virus de papiloma humano (VPH) para prevenir lesiones cervico-uterinas pre-malignas o malignas / Efficacy of bivalent and quadrivalent vaccines of human papillomavirus (HPV) to prevent cervical-uterine pre-malignant or malignant lesions

ANTECEDENTES: El cáncer de cuello uterino (CCU) es la causa más frecuente de cáncer en mujeres en el Perú. Se ha descrito que la infección con los tipos oncogénicos del virus del papiloma humano (VPH) son causa del CCU, siendo los genotipos 16 y 18 los más frecuentes. Actualmente se dispone a nivel comercial de dos vacunas contra el VPH: la bivalente (Cervarix®, GlaxoSmithKline) con cobertura frente a los genotipos 16 y 18, y la quadrivalente (Gardasil®, Merck) que incluye adicionalmente los genotipos 6 y 11, los cuales se asocian a verrugas anogenitales y papilomatosis respiratoria recurrente. OBJETIVO: Evaluar la eficacia de las vacunas contra el VPH bivalente y quadrivalente en la reducción de lesiones cervicales pre-malignas o malignas en mujeres. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática incluyendo ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECA) y revisiones sistemáticas de la literatura (RS) de ECAs, publicados durante enero del año 2000 a diciembre del año 2012. Las bases de datos consultadas fueron MEDLINE, EMBASE, SCIENCE DIRECT, COCHRANE y LILACS, adicionalmente, se utilizó TRIPDATABASE. Además, se realizó una búsqueda secundaria, en la cual se revisó los listados de referencias de las publicaciones encontradas. Si bien se incluyó RS en la estrategia de búsqueda, la evaluación principal se realizó directamente sobre los ECA encontrados de modo directo y dentro de las RS. En ese sentido, se utilizó los criterios de JADAD. No obstante, las RS fueron evaluadas con la Escala SURE. RESULTADOS: De un total de 172 referencias, 132 fueron provenientes de la búsqueda primaria y 40 de la búsqueda secundaria, se seleccionaron 17 artículos, de los cuales tres eran revisiones sistemáticas (donde se incluían a los estudios primarios seleccionados), por lo que finalmente se eligieron 14 ECAs, los cuales tenían buena calidad metodológica. Asimismo, las RS seleccionadas tuvieron bajo riesgo de sesgos. Se encontraron dos ensayos clínicos que evaluaban la vacuna univalente (VPH16): Koutsky et al. (2002) y Mao et al. (2006). En el primero se encontró que la eficacia para infección persistente fue de 100% (IC 95%: 90.0% a 100.0%). En el segundo estudio se observó una eficacia relativa de 93,7% (IC95%: 86,6 a 97,1%). Asimismo, cuatro ensayos clínicos en el caso de para el caso de la vacuna bivalente VPH16/18 (Cervarix ® GSK): Harper et al. (2007 y 2009) y Paavonen et al. (2007 y 2009). Se obtuvo una eficacia relativa de 94,3% (IC95%: 77,9% a 99,3%) para infección persistente en el análisis por ITT. Las dos últimas publicaciones corresponden al estudio Papiloma Trial Against Cancer in Young Adults (PATRICIA), en el cual se reporta en primera instancia una eficacia relativa para NIC2+ asociada a VPH16/18 de 90,4% (IC95%:53,4% a 99,3%) en mujeres previamente seronegativas, aunque las cohortes asignadas por la aleatorización se realizaron sin considerar dicho estado. En la segunda publicación se diferencian tres cohortes: 1) para quienes concluyeron la vacunación 2) para todas las mujeres que recibieron una dosis y 3) para las mujeres sin evidencia de infección oncogénica al inicio del estudio. Para NIC2+ la eficacia relativa fue de 92,9% (IC95%:79,9% a 98,3%), 30,4% (IC95%: 16,4% a 42,1%) y 70,2% (IC95%: 54,7% a 80,9%), para las cohortes 1,2 y 3; respectivamente. También para la vacuna bivalente, se encontró un estudio desarrollado por Hildesheim et al. , en el cual se mide el aclaramiento viral en mujeres con infección por VPH. No se encontró que la vacuna fuera eficaz estimándose un RR de 0,972, (IC95%: 0,795 a 1,188). Por otro lado, en el caso de la vacuna cuadrivalente VPH 6/11/16/18 (Gardasil ® MSD) se encontraron siete ensayos clínicos: Villa et al. (2005 y 2007), Garland et al. (2007), Koustsky et al. (2007), Brown et al. (2009), Wheeler et al. (2009) y Muñoz et al. (2009). En los primeros dos estudios se reportó que la eficacia relativa para enfermedad asociada a VPH6/11/16/18 fue de 87,6% (IC95%:71,6% a 94,6%) a los 36 meses y de 93,4% (IC95%: 83,0% a 98,3%) a los 60 meses. Las cuatro siguientes publicaciones corresponden a los resultados de los estudios: Females United to Unilaterally Reduce Endo/ectocervical Disease I y II (FUTURE). Además, se reportó una eficacia sobre enfermedad cervical global de 72,5% (IC95%: 58,3% a 81,8%) a los 36 meses de seguimiento. En el caso de NIC2+ se encontró una eficacia en el análisis ITT de 44,0% (IC95%: 26,9% a 57,1%). En los siguientes dos estudios se evaluó la reacción cruzada de esta vacuna para genotipos no contenidos en la vacuna, viéndose que el efecto sobre NIC1+ para dichos genotipos fue de 32,5% (IC95%: 12,9% a 64,1%) en el análisis por ITT. El último estudio se desarrolló el análisis sobre mujeres sin historia de verrugas y enfermedad cervical previa, donde se encontró una eficacia de la vacuna para la enfermedad cervical por VPH 6, 11, 16 y 18 de 30,9% (IC95%:11,1% a 46,5%). Adicionalmente, se evaluaron las RS con meta-análisis de Medeiros et al. (2009) y Lu et al. (2011). En ambas revisiones se incluyen los estudios para vacuna univalente, bivalente y quadrivalente. En el primer estudio se realizan comparaciones frente a placebo de la vacuna bivalente por un lado, y por el otro de la combinación de la vacuna quadrivalente conjuntamente con la univalente. En el primer caso se encontró un OR=0,07 (IC95%: 0,04 a 0,14) para la reducción de lesiones cervicales asociadas a VPH16/18; en el segundo caso se encontró una reducción de las lesiones de cérvix, vulva, vagina y región anogenital asociadas a VPH 6/11/16/18 de OR=0,38 (IC95%:0,26 a 0,57); en ambos casos por análisis ITT. En el segundo estudio, Lu et al., evidenciaron una reducción de las lesiones de cérvix, vulva, vagina y región anogenital con eficacia de 62% (IC95%: 27% a 70%) en el análisis ITT; no obstante, en este estudio se midió la eficacia de la vacunación frente a placebo, pero sin discriminar por tipo de vacuna. Además, se analizó la RS con meta-análisis desarrollada por Ault et al. (2009), en la cual se incluyen solamente a las vacunas desarrolladas por MSD: la univalente y quadrivalente. En esta se reporta uan eficacia en el análisis por ITT para NIC2 ́+ asociado a VPH 16/18 de 44% (IC95%:31% a 55%). Es importante mencionar que la edad mínima de aplicación en las mujeres reclutadas en los ensayos fue de 15 años. Asimismo, los esquemas utilizados incluyen tres dosis en el transcurso de seis meses. CONCLUSIONES: De acuerdo a evidencia encontrada, la eficacia de ambas vacunas es similar en la reducción de la incidencia de infección persistente por VPH, lesiones cervicales pre-malignas o malignas en mujeres sin infección previa por VPH. Sin embargo, aún no se cuenta con resultados concluyentes sobre carcinoma in situ y cáncer invasivo. Los estudios desarrollados sobre mujeres previamente infectadas por VPH apuntan a que ambas vacunas no tendrían efecto terapéutico. Ambas vacunas demostraron un nivel de seguridad comparable al placebo. Las investigaciones analizadas no incluyen a mujeres menores de 15 años, además, pueden estar afectos a sesgos de selección al analizar por sub-grupo tras la aleatorización inicial. Adicionalmente, hasta ahora, la información disponible evalúa la eficacia de ambas vacunas por un lapso de 5 a 6 años, subsecuentemente es necesario esperar los resultados de periodos de seguimiento mayores para estimar la eficacia preventiva en el largo plazo y evaluar la necesidad de una dosis de refuerzo. Además, no existen estudios primarios que comparen de formar directa la eficacia entre ambas alternativas de vacunación. Para decidir por alguna de las alternativas dentro del Calendario Nacional de Inmunizaciones, deben evaluarse elementos de costo efectividad, los cuales consideren el costo del programa de vacunación, su beneficio comparado y en conjunto con las estrategias de tamizaje (Papanicolau, inspección con ácido acético, y DNA-test), así como, el impacto en la prevención de las lesiones oncológicas y no oncológicas producidas por VPH. Puesto que en estos dos elementos subyace la diferencia entre las dos alternativas de vacunación.(AU)

Minuta actualización de resultados de costo-efectividad del estudio: sistematización de la información sobre el cáncer cérvico uterino en Chile: revisión y análisis de estudios de costo efectividad de la vacuna contra VPH / Minuta update of cost-effectiveness results of the study: systematization of cervical cancer information in Chile: review and analysis of cost-effectiveness studies of the HPV vaccine

Objetivo: Actualizar los resultados y conclusiones del Estudio de Costo Efectividad de la Vacuna contra VPH publicado por el Departamento de Economía de la Salud en 2011. Método: Se analiza la pertinencia actual de los valores de tres parámetros del estudio de costo efectividad: eficacia y efectividad, precio de vacunas y tasa de descuento. Posteriormente se utilizan los escenarios de sensibilidad reportados por el estudio de costo efectividad para conocer el efecto de la modificación de los parámetros en los resultados de costo efectividad. Conclusiones: En el estudio sobre costo efectividad de la vacuna contra VPH publicado en 2011 basado en información disponible en ese momento, se concluyó que la vacuna contra el VPH no sería costo efectiva en Chile. Sin embargo, la drástica disminución de precios de las vacunas y la recomendación metodológica de considerar una tasa de descuento del 3%, llevan a concluir que actualmente la estrategia de vacunación contra el VPH sería muy costo efectiva.(AU)

Câncer de colo de útero: a vacina para prevenção do HPV e o desafio para a melhoria da qualidade do rastreamento no Brasil / Cervical cancer: the vaccine for HPV prevention and the challenge to improve the quality of screening in Brazil

INTRODUÇÃO: O câncer de colo de útero ou câncer cervical, embora passível de prevenção e cura, ainda é responsável por um grande número de mortes entre mulheres, especialmente em países em desenvolvimento. O Papilomavírus Humano (HPV) é fator necessário, ainda que não suficiente, para o desenvolvimento do câncer de colo do útero. Existem mais de 100 tipos de HPV, embora poucos sejam oncogênicos. A transmissão do HPV se dá pela via sexual, sendo essa infecção muito frequente na população. Na maior parte dos casos, a infecção cura-se espontaneamente, ou seja, a persistência da infecção e a evolução para o câncer são raras. As alterações das células que podem desencadear o câncer são descobertas facilmente no exame preventivo (Papanicolaou), por isso é importante a sua realização periódica. Quando essas alterações são identificadas e tratadas, é possível prevenir a doença em praticamente 100% dos casos. TECNOLOGIA: Outra estratégia de prevenção é a vacinação contra HPV. Duas vacinas estão, atualmente, registradas no Brasil, ambas prevenindo contra a infecção pelos dois subtipos oncogênicos mais prevalentes no Brasil e no mundo, os tipos 16 e 18. Há evidências de que ambas são seguras e eficazes na prevenção da infecção pelos subtipos incluídos em suas formulações, entretanto, esta eficácia é reduzida quando a mulher já teve contato com o vírus. Por conta disso, a população alvo dos programas de vacinação deve incluir, preferencialmente, meninas de 9 a 12 anos, o que representa um desafio, tendo em vista que a adesão a esquemas vacinais voltados a esse público tem se mostrado abaixo do ideal. RESULTADOS: Vários estudos de avaliação econômica sobre a utilização da vacina contra HPV foram feitos nos últimos anos, tanto em países desenvolvidos como em desenvolvimento, com o intuito de demonstrar a relação custo-efetividade de sua introdução nos sistemas de saúde. Das avaliações econômicas realizadas, destacam-se as que compararam os programas de rastreio já existentes em um dado país (como, por exemplo, o método Papanicolaou) com a vacina contra HPV combinada à prática de rastreio já utilizada. A maioria dos estudos da revisão sistemática, avaliada neste boletim, apontou que a vacina contra HPV, quando combinada aos métodos de rastreio tradicionais, é custo-efetiva. Com relação ao impacto orçamentário, segundo as estimativas adotadas neste boletim, deverá haver substancial incremento no orçamento do PNI/MS, caso seja introduzida a vacinação contra o HPV no sistema de saúde, pois ela comprometeria mais de 25% do orçamento atual desse programa. CONCLUSÃO: É importante ressaltar que a vacinação não substitui a realização do rastreamento dentro dos prazos preconizados. Ao contrário, mesmo em países que já incorporaram a vacina contra HPV, a recomendação é que todas as mulheres vacinadas devem continuar realizando o rastreamento de Papanicolaou, com a mesma periodicidade e faixa etária preconizadas anteriormente nos protocolos de rastreamento destes países.